Em julgado, a Terceira Turma, por unanimidade, decidiu que “Após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por equiparação, o que acarreta o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria.”
No caso, logo após o parto, o neonato foi submetido à cirurgia cardíaca e necessitou de internação
hospitalar por período superior a 30 dias, sem que ele tivesse sido inscrito no plano de saúde da
genitora como dependente.
A propósito, o art. 12, III, “a”, da Lei n. 9.656/1998 estabelece verdadeira garantia de cobertura
assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto.
Nesse mesmo prazo, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do
consumidor, como dependente no plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência
(art. 12, III, “b”, da Lei n. 9.656/1998).
A conjugação dos citados dispositivos legais permite inferir que, até o 30º dia após o parto, a
cobertura assistencial do recém-nascido decorre do vínculo contratual havido entre a operadora e a
parturiente, beneficiária de plano de saúde que inclui atendimento de obstetrícia; a partir do 31º
dia, a cobertura assistencial do recém-nascido pressupõe a sua inscrição como beneficiário no plano
de saúde, momento em que se forma o vínculo contratual entre este e a operadora e se torna
exigível o pagamento da contribuição correspondente.
À luz do contexto dos autos, portanto, a interpretação puramente literal do art. 12, III, “a” e “b”, da
Lei n. 9.656/1998, autorizaria a operadora a negar a cobertura assistencial ao recém-nascido a
partir do seu 31º dia de vida, como, de fato, o fez; a interpretação sistemática e teleológica, no
entanto, conduz a uma outra conclusão.
A propósito, fundada na dignidade da pessoa humana e em homenagem aos princípios da boa-fé
objetiva, da função social do contrato e da segurança jurídica, a jurisprudência do STJ firmou a
orientação de que, “não obstante seja possível a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano
de saúde coletivo, deve ser resguardado o direito daqueles beneficiários que estejam internados ou
em pleno tratamento médico” (REsp 1.818.495/SP, Terceira Turma, julgado em 08/10/2019, DJe
11/10/2019).
Logo, ainda que se admita a extinção do vínculo contratual e, por conseguinte, a cessação da
cobertura pela operadora do plano de saúde, é sempre garantida a continuidade da assistência
médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável a própria
sobrevivência/incolumidade.
Então, se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico
prescrito para o neonato, após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano
de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois,
a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar.
Nesse contexto, após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a
tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por
equiparação. É dizer, deve ser considerado como se inscrito fosse, ainda que provisoriamente, o que
lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o
recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do
que acontece aos beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos.
Fonte: Informativo STJ. Leia matéria completa.
